Dr. Salvatore Capobianco

LE CONGIUNTIVITI IN ETÀ PEDIATRICA

La congiuntiva è quella membrana mucosa che riveste la superficie posteriore delle palpebre e la porzione anteriore del bulbo oculare (in rosso nella figura seguente).

Qualsiasi processo infiammatorio di tale membrana prende il nome di congiuntivite.

Spesso tale processo infiammatorio ha origine infettiva, l'infezione può essere trasmessa già durante la vita intrauterina, al momento del parto o nelle varie epoche dell'età pediatrica.  

La normale flora congiuntivale del bambino è diversa da quella dell'adulto, in quanto contiene meno batteri anaerobi  ed un maggiore numero di specie di streptococchi.

La maggior parte dei microrganismi causanti infezioni oculari appartiene alla stessa specie di quelli presenti sulla cute perioculare e palpebrale, nel naso, nel dotto naso lacrimale. L'infezione può avere più raramente  anche origine endogena e   raggiungere l'occhio per via ematica o nervosa.

In condizione di normalità, l'occhio possiede una notevole resistenza anche a microrganismi particolarmente virulenti. Tale resistenza è legata a fattori  locali quali la normale quantità e qualità di lacrime, nonché alla stabilità del film lacrimale stesso normalmente disteso dal movimento delle  palpebre ed a una esatta struttura  e sensibilità dell'epitelio corneale. Una  maggiore   vulnerabilità dell'occhio  alle   infezioni  è dovuta  a   malattie  croniche debilitanti, malnutrizionali, immunologiche e dismetaboliche: è nota la maggiore gravità ed incidenza  di infezioni da herpes e miceti nei bambini  leucemici  e la gravità della cheratocongiuntivite nei bambini malnutriti  con deficit di vitamina A.

Tra le forme di congiuntivite più frequenti a riscontrarsi, ricordiamo: l'OPHATHALMIA NEONATORUM, questa è  l'infezione più comune che si verifica durante il primo mese di vita.

Il quadro clinico è caratterizzato da una secrezione purulenta a getto con edema palpebrale, iperemia congiuntivale, talvolta tumefazione retroauricolare dei linfonodi.

Essendo difficile distinguere solo dalle caratteristiche cliniche l'agente etiologico è utile eseguire il tampone congiuntivale o anche solo uno screaping con colorazione Giemsa a fresco per poter eseguire una corretta terapia antibiotica.

Attualmente i germi più frequentemente chiamati in causa sono:

• la Chlamyidia Trachomatis spesso associata a polmonite o ad otite. Nelle forme mal curate, si può assistere alla formazione di un panno corneale e di cicatrici tarsali. La terapia consigliata è un ciclo di 14 giorni di eritromicina con un dosaggio di 50/mg/kg/die in quattro somministrazioni

• La Neisseria gonnoreae, ancora comune in alcune nazioni, tende a essere meno frequente nelle nostre regioni. Risponde  a somministrazione sistemica di cefalosporine di terza generazione con posologia di 28-50-mg/kg/die.

• Virus dell' Herpes Simplex: si possono osservare tipiche vescicole erpetiche sui margini palpebrali; il contagio avviene per lo più per contatto dalla madre al momento del parto. Risponde a terapia con aciclovir da 30 mg somministrato per via topica  e nelle forme più gravi anche  per via generale.

Studi epidemiologici,  hanno dimostrato che la profilassi più efficace nell' Ophatalmia neonatorum è rappresentata dallo screening neonatale  delle infezioni materne.

La CONGIUNTIVITE CATARRALE ACUTA colpisce praticamente tutte le età e può essere causata  da una gran numero di microrganismi. I germi più frequentemente chiamati in causa sono l'Haemophilus influenzae, l'Adenovirus e lo Streptococco pneumonie.

Il sintomo classico della congiuntivite è rappresentato dalla secrezione giallo-verdastra presente soprattutto dopo il riposo. La congiuntiva è iperemica per la  dilatazione dei vasi sanguigni e rigonfia, per la presenza di follicoli; spesso si accompagna a sensazione di calore a livello della cute palpebrale. La visione non è generalmente compromessa eccetto in quei casi in cui sia interessata anche la cornea, in tali casi alla  sintomatologia usuale si aggiungerà  una persistente sensazione di corpo estraneo e, qualora sia interessata l'area assiale principale, una notevole riduzione visiva.

Il tampone congiuntivale dovrebbe essere sempre eseguito: nella pratica  non sempre ciò avviene. La somministrazione di antibiotici  per via topica  deve essere eseguita sotto forma di collirio essendo l'utilizzo della pomata sconsigliato, per il fatto che il veicolo grasso congestionerebbe maggiormente la palpebra. Ricordiamo, inoltre che il numero delle somministrazioni  deve essere  messo in relazione alla gravità della sintomatologia: da 2 gocce ogni 2 ore nei casi più gravi,  al minimo di  2 gocce ogni sei ore nelle forme più lievi.

Attualmente tra gli antibiotici usati in oftalmologia quelli che maggiormente sono  risultati essere i più attivi  e meno dotati di tossicità locale e scarsa presenza sistemica dopo somministrazione topica sono i  nuovi Fluorchinolonici: norfloxacina, ciprofloxacina e gli Aminoglicosidici: tobramicina e netilmicina. I primi determinano un'inibizione irreversibile della DNA girasi batterica, mentre i secondi risultano essere attivi inibendo la sintesi proteica mediante interazione con i ribosomi batterici.

I  piccoli pazienti devono essere seguiti  attentamente ed in genere un consistente  miglioramento  si  ottiene  nei  due - tre  giorni   successivi l'inizio della terapia..

La CONGIUNTIVITE VIRALE riconosce come agente etiologico più frequente l'adenovirus. Spesso nel bambino è presente un'infezione del tratto respiratorio superiore o un anamnesi positiva per contatto con persone già affette da congiuntivite. Si presenta inizialmente in un occhio e nel giro di pochi giorni  coinvolge l'adelfo. La secrezione è di tipo siero acquoso, le palpebre sono iperemiche e tumefatte, sono presenti emorragie congiuntivali "a capocchia di spillo", quasi sempre si associa tumefazione dei linfonodi retro auricolari satelliti. La congiuntivite virale è estremamente contagiosa, e rimane tale per 10-20 giorni dal suo manifestarsi.

I pazienti  non dovrebbero frequentare la scuola almeno finché  è presente lacrimazione intensa e  condividere asciugamani o altro con i familiari. La terapia consigliata consiste nella somministrazione di colliri a base di interferone bovino (due gocce ogni due ore), impacchi freschi, uso di vasocostrittori (quattro volte al giorno) e di lacrime artificiali viscose. Nei casi meno gravi è possibile istaurare una terapia alternativa; gli steroidi locali (fluormetolone o prednisone acetato 0,125% quattro volte al giorno) riescono a controllare la malattia, che in genere  assume un andamento acuto nei primi quattro sette giorni, per poi  risolversi nel giro di due-quattro settimane.

Molti Autori preferiscono associare  l'uso di un midriatico che consente di porre l'occhio in uno stato di riposo funzionale e quindi di prevenzione per una cheratite.

Negli ultimi anni notevole importanza ha assunto il riscontro dell'aumento della frequenza delle CONGIUNTIVITI ALLERGICHE in età pediatrica ed è stata proposta una nuova classificazione delle forme allergiche dell'occhio in quattro  forme principali.

* RINOCONGIUNTIVITE ALLERGICA

E' la forma più comune delle allergie oculari superficiali, ma anche quella meno grave da un punto di vista clinico. Colpisce in genere bambini più grandi  e a seconda dell' agente sensibilizzante può essere presente  saltuariamente o durante tutto l'anno.

Esiste, infatti una forma stagionale associata per lo più a sensibilità alle Graminacee ed una forma cronica dovuta ad esposizione ad allergeni permanenti, come ad esempio la polvere di casa. Si associa in genere a rinite. E' una tipica manifestazione di ipersensibilità immediata, in cui il contatto tra  l'allergene disciolto nel film lacrimale e le molecole di IgE, adese alla membrana delle mastcells  determina la rottura della membrana stessa con la liberazione di istamina e triptasi, che comporta  la vasodilatazione dei vasi congiuntivali. Altro sintomo soggettivo-obbiettivo è la lacrimazione accompagata spesso dal prurito. La cornea è spesso risparmiata dal processo flogistico. Si nota quasi sempre un ipertrofia papillare associata a follicoli, espressione di una infiltrazione cellulare cronica.

Il cortisone non è mai quasi necessario, se non in casi acuti  in cui si può assistere alla comparsa di una chemosi massiva della congiuntiva bulbare. La terapia standard è basata sugli  stabilizzanti di membrana (disodiocromoglicato) o antiallergici di nuova generazione (ac.spaglumico, lodoxamide) che devono essere istillati con una frequenza di quattro somministrazioni giornaliere per un periodo minimo di quindici giorni. Notevole vantaggio sintomatologico si ha inoltre con la somministrazione di lacrime artificiali che, migliorando la compliance individuale, diminuiscono lo sfregamento e la possibilità di sovrainfezione, evenienza frequente nel bambino.

* CHERATOCONGIUNTIVITE PRIMAVERILE

E' una forma più grave di manifestazione allergica che interessa in genere bambini di tenera età e che generalmente si attenua o scompare dopo la pubertà. E' una malattia dovuta alla presenza di linfociti Th2, i quali sono responsabili  di iperproduzione di IgE e della attivazione degli eosinofili e delle mastcells. I mediatori così liberati attivano a loro volta le cellule infiammatorie ed epiteliali. Il prurito è il sintomo costante con intensa fotofobia e arrossamento marcato con secrezione mucosa abbondante. Si distinguono tre forme cliniche: tarsale, limbare, mista.

Nelle forme tarsali sono caratteristiche le papille giganti, di dimensioni variabili, ma superiori ad 1mm localizzate alla palpebra superiore con aspetto di "acciottolato romano" su cui si deposita la secrezione mucosa. Nelle forme limbari gli infiltrati, localizzati al limbus, sono multipli e di aspetto gelatinoso, accompagnati a concrezioni di aspetto calcareo puntiformi all'apice, denominati noduli di Trantas; si nota nelle forme più gravi neovascolarizzazione corneale periferica. Nelle forme miste si trovano associati i segni delle due forme. L'interessamento corneale è frequente sotto forma di cheratite punctata superficiale, ed a volte si possono riscontrare ulcere a scudo, di colorito lattescente presenti nelle forme tarsali che bisognerà  detergere chirurgicamente. La terapia si basa sull'uso degli steroidi topici instillati frequentemente ed infiltrazioni locali di cortisone intralesionale.

* CHERATOCONGIUNTIVITE ATOPICA

E' un'infiammazione allergica cronica caratterizzata da diverse manifestazioni oculari  nel contesto di una dermatite atopica. Si associa ad interessamento corneale bilaterale, è accompagnata da prurito, lacrimazione, bruciore e da un abbondante secrezione mucosa. Anche in questa forma sono presenti livelli sierici elevati di IgE ed infiltrati cellulari ricchi di linfociti. La terapia di queste forme di congiuntiviti è forse quella che offre minori risultati. La terapia con steroidi locali non può essere prolungata per lunghi periodi: attualmente l'uso di antinfiammatori non steroidei contribuisce a ridurre gli effetti collaterali. dovuti alla somministrazione cronica  di cortisone.

* CONGIUNTIVITE GIGANTO PAPILLARE

Dovuta all'uso improprio di lenti a  è quindi di scarso interesse pediatrico.

Riteniamo, in conclusione  che il trattamento della congiuntivite debba essere conseguente ad un esatto approccio diagnostico. Eseguire il tampone congiuntivale o sofisticate tecniche per il dosaggio delle IgE lacrimali sono metodiche valide per una conferma della diagnosi che comunque rimane pur sempre  legata  prevalentemente ad un'attenta  osservazione clinica dei segni oculari biomicroscopici e dei sintomi soggettivi sopra esposti. Infine, riteniamo opportuno ricordare che un'infezione congiuntivale non curata o mal identificata e di conseguenza  non adeguatamente  trattata, può estendersi alla cornea, provocando lesioni che, se restano inosservate e quindi non curate, possono compromettere in maniera permanente la funzionalita visiva.